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【病 案】

董某，男，47岁，2014年5月24日初诊。

患者主诉头痛10余年，右胁痛2月。患者自述年轻时因工作劳累，生活不规律，于30岁左右出现偏头痛。近2月加重，并出现右胁痛，B超检查结果：多发性肝囊肿。经中西医治疗未见明显效果，遂前来就诊。刻下症见：偏头痛，多现于左侧，每头痛剧则吐利作，口苦，头晕，大便干1~2日一行。舌淡紫胖，苔白腻微黄右侧厚，脉沉细弦。

辨六经：患者口苦，头晕，呕吐，胁痛，脉弦为半表半里证，因无明显上热下寒，寒热错杂症状，非半表半里阴证（即非厥阴病），故为半表半里阳证，即少阳病；大便干结1~2日一行，苔腻微黄，脉沉为里阳证，即阳明病。头痛剧则吐利作，头晕，为太阴水饮上犯。故辨六经为少阳阳明太阴合病。

辨方证：辨方证当结合瘀血、水饮等病理产物。该患者舌淡紫为瘀血所作；舌胖苔白腻，脉弦为水饮内停之象；头痛剧则吐利作，头晕，为水饮上犯。故患者瘀血水饮兼而有之。故辨为少阳阳明太阴水饮挟瘀证，辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸，以大柴胡解少阳阳明，桂枝茯苓活血化瘀，且方中半夏茯苓亦有除湿化饮之能。

用药：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，白芍10克，桂枝10克，丹皮10克，枳实10克，茯苓12克，桃仁12克，大黄6克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚，7剂。

二诊：药后右胁痛及头痛皆减，因头痛未作而亦未呕吐，大便可日一行。仍早起口苦。舌淡紫胖苔白微黄脉沉细弦。

辨六经同前，仍早起口苦、胁痛为少阳；虽大便调，但苔黄、脉沉为阳明；舌淡胖脉沉细弦为太阴。

辨方证：患者已无阳明之内结，而余热未解，且少阳证仍在，故方选小柴胡加石膏汤；水饮为祛，瘀血仍在，虽头痛未作，但仍有发作之可能，因每头痛剧则吐利作，酷似《伤寒论》第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁与死者，吴茱萸汤主之”与第378条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，故选吴茱萸汤，且《本经》记载吴茱萸：“温中下气，止痛，除湿血痹”，亦有用其活血化瘀之功。头晕属水饮上犯，方选苓桂术甘汤。故辨方证为小柴胡加生石膏汤合吴茱萸汤合苓桂术甘汤。

用药：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，炙甘草6克，党参10克，桂枝10克，茯苓12克，苍术10克，吴茱萸10克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚，7剂。

三诊：左太阳穴隐痛，心下堵，自觉下肢外侧凉，左鼻塞，口苦，右胁痛已不明显，二便调。舌淡胖苔白微腻脉细弦。

辨六经：口苦，右胁痛，脉弦为少阳证；左太阳穴隐痛，鼻塞，自觉下肢外侧凉，恐有新感，属太阳证。鼻塞，舌淡胖苔白微腻为水饮内停，属太阴；心下堵而无寒热错杂，故亦在太阴而非厥阴证。故辨六经为太阳少阳太阴合病。

辨方证：少阳证未罢，方选小柴胡汤和解少阳。患者新感，以桂枝汤调和营卫，同时可缓解头痛。水饮内停未解，方选苓桂术甘汤。心下堵亦是因气虚滞于心下，为陈皮证。故辨方证为小柴胡汤合苓桂术甘汤合桂枝汤加陈皮。同时，本方有茯苓饮意，建中行气，消痰化饮，去枳实因患者体虚，恐不耐攻伐。

用药：柴胡12克，黄芩10克，党参10克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，白芍10克，陈皮30克，茯苓12克，苍术10克，生姜3片，大枣4枚，7剂。

四诊：药后心下堵已，咽下堵，太阳穴胀痛，口干思饮，二便调。舌淡胖苔白微黄脉细。

辨六经：患者已无口苦等症，故少阳已解。太阳穴胀痛为表证，故为太阳病。口干思饮，舌淡胖苔白腻微黄，有阳明。咽下堵，为里虚寒，痰气郁滞所致，属太阴。故辨六经为太阳阳明太阴合病。

辨方证：咽下堵为典型的半夏厚朴汤证。舌淡胖苔白腻微黄为湿热未除之意，又因口干思饮，故为生苡仁证。患者有太阳表证且非麻黄汤之恶寒、无汗而喘，方选桂枝汤。故辨方证为半夏厚朴汤合桂枝汤加生薏苡仁。

用药：清半夏15克，厚朴10克，茯苓12克，苏子10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，生姜3片，大枣4枚，7剂。症状缓解。

【分析】：

1．头痛病因病机较为复杂，六经皆有头痛，不可仅因某一症状而确定六经，还当整体考察病人的症状来进行辨证。

2．“小大不利治其标，小大利治其本”，故一诊时虽有苓桂术甘汤证、吴茱萸汤证，但仍要以大柴胡攻下。

3．吴茱萸、生石膏为胡希恕老先生治疗头痛较为常用的组合。

4．桂枝“味辛温，主上气，欬逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”，芍药“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。从桂枝汤配伍上看，并不只是发汗方，而是通过补中益气，同时行气机、活血滞，再兼和胃安中，从气血的层面来对机体进行整体性调节，以达到发汗解肌的目的。所以说机体气血运行不畅，多可用桂枝汤原方或加减方来调节周身气血。

（作者：董兆珵）

责任编辑: 刘璟