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□ 展文国 甘肃兰州市展文国诊所

杨某，男，40岁。2013年10月8日初诊。患者主诉右股骨颈及右膝关节骨折术后一年，右膝关节疮面化脓感染1周。

患者右股骨颈骨折手术予以内钢板固定，术后1月时患者右膝关节化脓感染，流脓血水，红肿疼痛，给予抗炎对症治疗，中药以活血化瘀、清热解毒、托毒排脓等治疗1月脓肿消退，病情好转，在家休养治疗。手术后1年半后在兰州某医院住院手术取出钢板及螺丝。

手术中发现患者膝关节腔内有脓肿，骨头坏死，脓液较多，色暗红，引流排脓，抗感染治疗4周不见好转，右膝关节手术部位没有愈合，且疮面不长，渗出大量脓性分泌物，伴有发烧症状。

医院继续给予大剂量抗生素治疗和清疮处理，但效果不佳。由于患者手术花费很大，无力再次手术治疗，只好出院求助中医治疗。

刻下患者疼痛难忍，右膝关节红肿疼痛，四肢怕冷畏寒，舌质红，苔薄黄，脉滑数。右膝关节弥漫性肿胀，局部青紫，纵向伤口有深约2厘米窦道，流脓血水。疮面溃烂，缝合线全部露出，髌骨、血管、神经尽数露出。

西医诊断：右膝关节髌骨骨折术后疮面化脓感染，右股骨颈骨折术后。

中医辨证：大量输液抗生素湿邪停留，手术创伤致元气虚损，正气不足，气血双亏，寒凝血瘀，不能托毒外出，肌肉不长，感染邪毒，化脓溃烂。

治则：托里透脓，清热解毒，活血化瘀，温阳散寒治疗，方药以阳和汤、托里透脓散、仙方活命饮加减。

组成：生黄芪200克，当归10克，制乳没各6克，穿山甲10克，皂角刺15克，金银花15克，连翘15克，赤芍10克，白芷6克，陈皮6克，甘草6克，浙贝母10克，天花粉30克，麻黄10克，鹿角胶10克，肉桂6克，熟地10克，白芥子10克，炮干姜6克，蜈蚣2条，桃仁10克，红花6克。水煎服，14剂。

二诊：右膝关节伤口化脓大部分开始愈合，红肿疼痛减轻，四肢温度正常，怕冷减轻，手术伤口逐渐有新的肉芽组织生长，膝关节白骨、肌腱和韧带外漏，夜间抽筋，睡眠差，夜尿频数。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。证属正虚邪毒内陷，气血不足，瘀毒内结，肾阳亏虚。上方生黄芪加至250克，加巴戟天、肉苁蓉各10克温补肾阳。30剂。

同时配合外用中药膏生肌润肤。处方：当归10克，制乳没12克，丹参20克，自然铜10克，骨碎补10克，川断10克，红花6克，汉三七3克，土鳖虫6克，生黄芪15克，甘草5克，煅石膏10克，苏木10克，白蔹10克，玳瑁3克，血竭3克，枯矾2克，冰片1克，芦荟3克。水煎2次混匀收膏，加入麻油50毫升，凡士林30克，加热入膏，装瓶外用，涂于纱布上外敷关节处。

三诊：右膝关节内侧肌肉长势良好，外侧仍然红肿疼痛少量脓液溢出，呈淡红色，表皮暗红色，温度良好，不痛。舌质红，苔薄白，脉弦滑，尺脉不足。局部清洗后外敷药物治疗。患者髌骨破裂、股骨骨折术后膝关节化脓感染，1年内经2次手术没有彻底治愈，证属气虚血瘀，毒邪内陷，肾主骨而生髓，肾虚髓海不足，筋骨失养。故以托里透脓散、阳和汤、补中益气汤加减。

处方：麻黄10克，鹿角胶10克，肉桂6克，熟地10克，白芥子10克，炮干姜6克，蜈蚣2条，生黄芪250克，炒白术30克，党参15克，当归10克，制乳没各6克，丹参20克，穿山甲10克，皂角刺15克，金银花15克，连翘15克，骨碎补20克，川断20克，川牛膝10克，巴戟天10克，自然铜10克。水煎服，一日一剂。

四诊：患者坚持服用此方2月，病情明显好转，右侧膝关节肌肉长势良好，局部再无渗液，伤口合拢，表皮淡红色，触之温度正常，膝关节弯曲至120°，已能弃杖外出行走活动，精神食纳俱佳。舌质红，苔薄白，脉弦滑，尺脉有力。病之恢复期，以人参养荣汤、托里透脓散，重用黄芪250克，补气养血，养心安神，托毒生肌，服用月余，病情痊愈。

按：外伤后创面久不愈合，其病机主要为正气亏虚，外感邪毒，毒邪内陷，气血郁阻。毒邪之愈盛，正气之愈虚，正虚无力托毒外出。瘀久化脓感染，邪毒内伏，溃烂肌肤，久不收敛，伤气耗血，元气亏虚，故骨折感染，伤口流脓，久不愈合。本例患者疮疡久不愈合，破溃流脓，以扶正固本、托里透脓为主，辅以清热解毒、活血化瘀、温阳散寒等法治疗，方药以阳和汤、托里透脓散、仙方活命饮、补中益气汤加减治疗取得了满意的疗效。

方中黄芪、当归、丹参、党参、白术益气健脾生血。重用黄芪200~250克，益气扶正，配合穿山甲、皂角刺托毒生肌，透邪外出。骨碎补、川断、川牛膝、巴戟天、鹿角胶、肉桂、熟地温阳补肾，共为治本；穿山甲、制乳没、当归、丹参活血化瘀，改善局部血液循环；炮姜、麻黄、肉桂、白芥子温阳散寒，消肿散结；金银花、连翘、蒲公英、败酱草、紫花地丁等清热解毒药；自然铜、川断、骨碎补疏筋接骨，促进骨质愈合；刺猬皮炭、益智仁、山药、芡实、金樱子收敛固涩，因骨病日久不愈，损伤肾气，肾失封藏则可出现尿频。以上共为治标之法。重用生黄芪用量200至250克，连续使用三月之久，主要为加强托毒生肌之力，为疮疡之愈合起了关键作用。

责任编辑: 刘璟