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重型颅脑损伤是指由于外力直接或间接作用于头部，造成颅脑组织结构被伤害的一类损伤，是创伤学中危害性最大的疾病，是临床救治的重点。以往，救治此类患者时鲜有中医药的参与，但笔者在临床中切实认识到中医配合治疗外伤急危重症的优势。

2013年7月22日16:35

急诊入院

郭某，女性，81岁，甘肃岷县人，农民。因“外伤后意识不清半天”被送入岷县中医院。

患者因当日地震房屋倒塌，砸伤头部及胸腹部致患者昏迷，被救援人员发现后，从废墟中挖出。在送往岷县中医院途中患者苏醒，但意识不清，家属呼唤后有反应，但不能对答，当时未见恶心、呕吐，抽搐等症状。

入院时T：36.4℃，P：60次/分，R：22次/分，BP：120/98mmHg，患者被动体位，抬入病房。

专科情况：呈嗜睡状态，精神差，问答不语，查体不合作，强刺激后有反应，刺痛可睁眼，被动体位。面色苍白，口唇发绀，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。脊柱无畸形，肌力及肌张力减弱，四肢刺痛可回缩，生理反射存在，双下肢病理反射阳性，右手腕部肿胀明显，活动受限，骨盆挤压试验（+），活动受限。格拉斯哥评分：3+3+3=9。

辅助检查：①头颅CT示：颅内多发脑挫裂伤；②胸部正位片示：慢性支气管炎合并感染，左侧胸膜肥厚粘连；③右手及骨盆正位片示：右侧桡骨远端骨折、双侧耻骨下支、左侧耻骨上支骨折；④心电图示：窦性心律，心电轴不偏，窦性心动过速，异常心电图；⑤超声心动图示：三尖瓣返流（中度），主、肺动脉瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），心率增快，心包腔少量积液，左室收缩功能正常，舒张功能减低；⑥腹部B超示：胆囊多发结石，腹腔积液；⑦血气分析：氧分压63mmHg；⑧生化全项示：血糖12.89mmol/L，总蛋白51g/L，肌酸激酶1872.68mmol/L；⑨血常规示：白细胞23.7×109/L；中性粒细胞百分比92.5%。

入院诊断：①脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤，脑萎缩、慢性硬膜下积液；②慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，肺纤维化，I型呼衰。

患者入院后病情危重，岷县中医院即刻成立急救专家组，给予神经外科护理常规，特级护理，对症支持治疗，并积极完善相关检查，配合中医、针灸治疗。

7月23日18:00

初步制订治疗方案

岷县中医院进行患者危重病例讨论，讨论结果如下：

①通过观察患者病情变化及几次CT检查情况考虑颅内高密度影多为钙化灶可能，目前诊断多考虑脓毒血症、COPD（慢性阻塞性肺疾病）、肺部感染、呼吸衰竭，应给予头孢三代+阿奇霉素抗感染；患者入院时血糖12.89mmol/L,血糖升高考虑为应激性升高，但糖尿病不能排除，血糖升高可暂不干预，同时控制体液量在2000毫升左右，保持出入量平衡。

②根据病史及头颅CT表现多考虑患者弥漫性轴索损伤、硬膜下积液、脑萎缩，治疗应给予催醒，暂时不考虑手术治疗。

③现患者右侧桡骨远端骨折，骨盆骨折情况无需行手术治疗，给予固定处理。　　

7月23日21:38

中医辨证施治

一诊：中医组专家查房。患者家属代诉患者意识不清，呼唤后可睁眼，无恶心、呕吐，面色少华，晦暗，腹部胀满，无腹泻，大便未解，小便量如常。左脉弦细，右脉弦数，舌质淡无苔有裂纹。

查体：T：38.2℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：130/75mmHg，呈嗜睡状态，精神差，问答不语，查体不合作，强刺激后有反应，刺痛可睁眼，被动体位。面色苍白，口唇发绀，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软无抵抗，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。脊柱无畸形，肌力及肌张力减弱，四肢刺痛可回缩，生理反射存在，双下肢病理反射阳性，右手腕部肿胀明显，活动受限，骨盆挤压试验（+），活动受限。格拉斯哥评分：3+3+3=9。

7月22日血常规回报示：白细胞23.7×109/L，中性粒细胞百分比92.5%，淋巴细胞百分比4.80%，单核细胞百分比2.40%，中性粒细胞计数21.92×109/L。血气分析：血氧饱和度82%。

专家组查房后指示：患者病情复杂，脑挫裂伤致患者神志不清，颅内压高，肺部感染，呼吸衰竭明确，既往有COPD、肺纤维化病史。

中医辨证开方，处方以控制肺部感染，醒脑开窍为主，达到肺气宣降，顺气通腑之效。右侧桡骨远端骨折由省中医院专家行小夹板固定。同时由岷县中医院针灸科医生行针灸治疗，取双侧足三里、气海、肾俞、肺俞。

辨证：气虚血瘀，痰热阻滞。

治则：益气活血，清热化痰，醒脑开窍。

处方：黄芪100克，葛根60克，天麻20克，玳瑁20克，葶苈子30克，炒紫苏子30克（包），茯苓30克，鱼腥草30克，水蛭6克，远志10克，当归20克，赤芍30克，人参20克，炙甘草20克。1剂，水煎服150毫升,每日3服。

服用1剂后患者体温降至正常，心率85次/分，腹胀减轻，大便1次，偏干，量适中。颅内压恢复正常，复查血常规示：白细胞12.27×109/L，中性粒细胞百分比93.20%，淋巴细胞百分比4.20%，单核细胞百分比2.30%，中性粒细胞计数11.44×109/L，其余症状改善不明显，继续严密观察。

7月23日23:30

上呼吸机 完善急救措施

西医专家组查房：患者于当日22:30出现血氧饱和度持续下降，最低至50%，加大氧流量后血氧饱和度无回升，且意识不清，呼唤无反应。急向院领导汇报，得北京协和医院及中日友好医院ICU专家对患者进行全面检查及评估后建议立即行气管插管。告知家属，征得同意签字后行气管插管，并接呼吸机辅助呼吸。西医给予抑酸、脱水、降压、抗感染、对症支持治疗。

责任编辑: 刘璟

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